Около 45 миллионов людей на планете страдают биполярным расстройством. Оно проявляется в экстремальных перепадах настроения (от эйфории до депрессии) и серьезно осложняет жизнь. От 25 до 50 процентов людей с БАР совершали попытку суицида. Причины возникновения и механизмы развития биполярного расстройства пока не очень ясны ученым, но медики уже понимают, как помогать людям с ним жить нормальной жизнью. В книге «Биполярное расстройство: гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы» (издательство «АСТ») журналистка Мария Пушкина и врач-психиатр Евгений Касьянов рассказывают, как выглядит БАР изнутри и со стороны, а также что можно сделать для поддержания равновесия между крайними эмоциональными состояниями. Предлагаем вам ознакомиться с фрагментом о том, что наука думает о причинах возникновения биполярного расстройства.
Все дело в дофамине
Традиционно ученые объясняли мании и депрессии дисбалансом в системах нейромедиаторов1: серотониновой, норадренолиновой и дофаминовой.
1Нейромедиаторы — это химические вещества, которые передают сигналы между нервными клетками (нейронами), попеременно подавляя или возбуждая их активность.
Однако на практике все оказалось сложнее.
Изобретение антидепрессантов, воздействующих на серотонин и норадреналин, произвело настоящий фурор. Они прекрасно выравнивали настроение пациентов с «типичной» униполярной депрессией. Это открытие впоследствии по праву назвали психофармакологической революцией.
Но когда антидепрессанты применяли для лечения биполярных пациентов, это приводило к очень нежелательным последствиям — развитию маний и смешанных состояний. Более того, выяснилось, что люди с биполярным расстройством лучше реагируют на препараты лития и антипсихотики, особенно в состоянии мании.
Ученые стали понимать, что биполярное расстройство имеет несколько иную природу. На протяжении последних четырех десятилетий основной гипотезой, объясняющей механизм биполярного расстройства, остается дофаминовая гипотеза2.
2Ashok A.H., Marques T.R. et al. The dopamine hypothesis of bipolar affective disorder: the state of the art and implications for treatment // Molecular Psychiatry. — 2017. — 666–679.
Новейшие исследования подтверждают, что в основе мании лежат повышенная активность дофаминовых рецепторов в мозге и последующая гиперактивация системы «вознаграждения». Ученым даже удалось вызвать маниакальное поведение у лабораторных мышей, искусственно активируя их дофаминовые нейроны.
Система вознаграждения — гениальное изобретение эволюции. Это структуры мозга, которые «награждают» нас положительными эмоциями и чувством удовольствия за успешные действия, таким образом буквально управляя нашим поведением. Как результат, мы стремимся повторять эти действия снова и снова.
Исследователи обнаружили, что при биполярной депрессии повышается уровень белка, транспортирующего дофамин в полосатом теле — области мозга, отвечающей за работу системы «вознаграждения». Из-за этого уровень дофамина снижается, что мы и наблюдаем при депрессии. Именно недостаток дофамина виновен в ангедонии — потере способности получать удовольствие от того, что раньше вас радовало.
Существует гипотеза гиперчувствительности к вознаграждению при биполярном расстройстве. Согласно ей, люди, предрасположенные к этому заболеванию, имеют особенно чувствительную систему вознаграждения. Она реагирует на достижение цели и поощрение особенно остро, буквально бурным восторгом. Что, соответственно, поощряет биполярников действовать еще активнее, стремиться к все новым достижениям. Так возникает гипоманиакальное и маниакальное поведение.
Гиперчувствительная система вознаграждения реагирует с удвоенной силой и на негативные события. Поэтому неудовольствие и снижение мотивации после неудач у людей с БАР будут сильнее, чем у окружающих. Как следствие, развиваются депрессивные симптомы.
Однако нужно понимать, что дофаминовая гипотеза — пока только гипотеза, то есть предположение, которое пока недостаточно обосновано, чтобы основывать на нем стратегии лечения биполярного расстройства.
А при чем здесь гормоны?
Многие ученые считают, что дисбаланс нейромедиаторов при биполярном расстройстве — это лишь верхушка айсберга. Существуют гипотезы, объясняющие симптомы иными сбоями в эндокринной системе. Например, нарушениями «гормонов стресса», вырабатываемых гипоталамусом и гипофизом, и надпочечниками.
Известно, что при депрессии может быть повышен уровень кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, вырабатываемого в надпочечниках. Кортикотропин-рилизинг гормон называют «дирижером симфонии стресса». Именно он запускает механизм реакции на стресс в мозге и далее — во всем организме. При этом растет уровень еще одного гормона стресса — кортизола.
Когда повышение уровня этих гормонов краткосрочно, организм не страдает: эволюция нас к нему приспособила. Но если это происходит в течение длительного времени (как, например, при депрессии), последствия могут оказаться катастрофическими: кортизол буквально убивает нейроны в участках мозга, ответственных за мышление и память, — в коре головного мозга и гиппокампе. Возможно, так и происходит ослабление когнитивных способностей при БАР.
Однако повышенный уровень гормонов стресса гораздо более типичен для униполярной депрессии, чем для биполярного расстройства. Более того, нередко при биполярной депрессии уровни гормонов стресса ничем не отличаются от таковых у здоровых людей.
Болезнь биологических часов
Другое направление исследований — изучение нарушений циркадных ритмов («биологических часов») при биполярном расстройстве.
Системы нашего мозга, регулирующие суточные ритмы, воздействуют на нейромедиаторы — те же дофамин, серотонин и норадреналин, дисбаланс которых связан с расстройствами настроения. В частности, «гормон сна» мелатонин синтезируется из серотонина с наступлением темноты.
Мутации циркадных генов, возможно, делают человека более восприимчивым к расстройствам настроения, а затем человек усугубляет эту ситуацию сбитым режимом дня и недостатком сна.
Наверное, все слышали о том, что стресс плохо влияет на сон. Дело в том, что уже известный вам гормон стресса (кортикотропин-рилизинг гормон) подавляет активность всех центров сна в нашем мозге. Эволюция таким образом подготовила нас к тому, чтобы не засыпать в моменты опасности.
Но человека в депрессивном состоянии, испытывающего хронический стресс, это эволюционное изобретение буквально лишает сна.
Нарушением циркадных ритмов можно объяснить и зависимость эпизодов БАР от сезонов. Как показало исследование Fellinger M. с коллегами, число госпитализаций из-за маний у мужчин достигало максимума в июне, а у женщин — в сентябре. Число госпитализаций из-за депрессий для женщин оказалось максимальным в ноябре (у мужчин такой зависимости не наблюдалось). Со смешанным состоянием женщины чаще всего попадали в больницы в июне (у мужчин связь смешанных эпизодов с сезонами тоже не обнаружили).
О том, как восстановить циркадные ритмы и победить бессонницу, читайте в разделе «Основы биполярной жизни».
БАР и голод
Другое интересное наблюдение связано с лептином — гормоном, вырабатываемым жировой тканью. Лептин отвечает за чувство сытости. Его синтез также связан с циркадными ритмами. Аномальный уровень этого гормона может объяснить повышенный аппетит при атипичных депрессиях.
Как видим, в нейробиологии биполярного расстройства пока больше белых пятен, чем ясных ответов. Наука, конечно, не останавливается на достигнутом. Современные исследования аффективных расстройств направлены на изучение синапсов (мест контактов между нейронами) и пластичности (то есть способности к изменениям) в областях мозга, участвующих в регуляции эмоций, памяти, сна и даже обоняния — префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле. Возможно, со временем они ответят на вопрос, что именно не так с биполярным мозгом.
Аномальный мозг
До середины XX века в распоряжении медиков не было безопасных инструментов для исследования мозга, а потому о причинах маний и депрессий можно было только догадываться. Посмертные вскрытия никаких аномалий мозга не показывали.
Современная наука располагает высокотехнологичными методами нейровизуализации — то есть изучения структуры и функций мозга с помощью снимков. Благодаря таким методам, как МРТ, КТ, ПЭТ3, удалось обнаружить определенные нарушения в структуре мозга биполярников.
3Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Рабочая группа по изучению биполярного расстройства под красивым названием ENIGMA4 проанализировала более 6 500 снимков МРТ (самое крупное МРТ-исследование серого вещества мозга на сегодня!) и обнаружила такие аномалии:
4Hibar D.P. et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder: an MRI analysis of 6503 individuals from the ENIGMA Bipolar Disorder Working Group // Molecular Psychiatry advance online publication. — 2 May 2017
У людей с биполярным расстройством оказалось меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях обоих полушарий мозга.
Серое вещество — это операционный центр организма. Оно позволяет нам мыслить, двигаться, воспринимать окружающий мир.
Наиболее сильно пострадали следующие области: левая лобная покрышка (область между передней восходящей ветвью латеральной борозды и нижней частью предцентральной борозды), левая веретенообразная извилина и левая средняя часть лобной коры. Это явление называется корковое истончение.
Замечено, что чем дольше длилось заболевание, тем тоньше кора в лобной, медиальной теменной и затылочной областях мозга. На степень нарушения влияет и наличие психозов: если психотические приступы были, кора пострадала сильнее. Но есть и хорошие новости: при использовании медикаментов, в частности, лития, противоэпилептических препаратов-нормотимиков и антипсихотиков, кора мозга сохраняется лучше.
Подробнее читайте:
Пушкина, М., Касьянов, Е. Биполярное расстройство: гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы / Мария Пушкина, Евгений Касьянов. — М.: АСТ, 2022. — 320 с.